肝臟是人體含酶最豐富的器官,其病理狀態(tài)常導(dǎo)致酶的血清濃度發(fā)生改變,肝臟生化試驗(yàn)(LBT,俗稱(chēng)肝功能試驗(yàn))是判斷有無(wú)肝損害、評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、追蹤肝病進(jìn)展以及判斷治療效果和預(yù)后的重要方法。
肝功能檢查指標(biāo)具有不同的臨床意義,組合起來(lái)可綜合反映肝細(xì)胞受損情況、膽汁淤積情況及肝纖維化程度等。今天,就讓我們一起來(lái)詳細(xì)了解一下吧!
01 反映肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)
谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)。
ALT主要分布于肝細(xì)胞胞漿,肝內(nèi)濃度較血清高3000倍,是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo);AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體,少數(shù)分布于胞漿,如果肝功能試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)AST濃度升高,可能說(shuō)明肝細(xì)胞損傷的比較重,或者說(shuō)主要損侵犯肝細(xì)胞的線粒體為主,比如說(shuō)酒精。
因此,測(cè)定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。
參考范圍
對(duì)于血清ALT和AST的正常值上限(ULN),目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。
正常情況下,血清ALT和AST的濃度低于30-40U/L。一般按照國(guó)際慣例,ALT ULN:男40U/L,女35U/L。
臨床意義
急性肝炎和慢性肝炎的輕型:肝細(xì)胞雖有損傷,但細(xì)胞內(nèi)的線粒體仍保持完整,故釋放入血的主要是存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)的ALT和AST,以ALT的升高為主,AST/ALT<1。
重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型:肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體也遭到了破壞,AST從線粒體漏出,因而表現(xiàn)出AST/ALT>1。但是當(dāng)肝臟損傷發(fā)展到一定嚴(yán)重程度,癥狀?lèi)夯瘯r(shí),肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致ALT枯竭,而膽紅素進(jìn)行性升高,表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深,即出現(xiàn)“酶膽分離”現(xiàn)象,提示肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞,預(yù)后不佳。
肝硬化和肝癌患者:線粒體的破壞程度更加嚴(yán)重,AST升高更加明顯,AST/ALT>1,甚至>2。
酒精性肝病患者:AST升高明顯,ALT可正常,AST/ALT常>2,可伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)明顯升高。
自身免疫性肝炎:ALT、AST明顯升高,同時(shí)γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。
02 反映膽紅素代謝的指標(biāo)
膽紅素由肝臟產(chǎn)生,經(jīng)膽道排泄,肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測(cè)定包括總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(DBIL),二者之差為間接膽紅素(IBIL),多種致病因素可引起血清膽紅素升高,導(dǎo)致黃疸。
黃疸
正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天,血液中衰老的紅細(xì)胞被降解并在酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)镮BIL,經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為DBIL,隨膽汁被排入膽道,最后大部分經(jīng)大便排出,小部分經(jīng)腸道吸收,經(jīng)血液循環(huán)重回到肝內(nèi)。若血清中膽紅素升高則會(huì)致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃,稱(chēng)為黃疸。
根據(jù)病因,可將黃疸分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸及梗阻性黃疸。
臨床意義
溶血性黃疸:當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細(xì)胞大量破裂時(shí),體內(nèi)產(chǎn)生大量IBIL而超過(guò)肝臟的攝取和代謝能力,血中IBIL顯著升高,引起溶血性黃疸,而此時(shí)DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。
肝細(xì)胞性黃疸:當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí),一方面肝臟無(wú)法完全攝取和結(jié)合IBIL,另一方面肝細(xì)胞內(nèi)的DBIL會(huì)從受損的肝細(xì)胞釋出,因此導(dǎo)致血液中DBIL和IBIL均升高,同時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高,即導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。
梗阻性黃疸:當(dāng)膽道因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤或周?chē)[物壓迫致其梗阻時(shí),肝細(xì)胞分泌的DBIL排出受阻,由于膽管內(nèi)壓增高致使DBIL逆流入血液,因此出現(xiàn)血中DBIL顯著升高,IBIL不升高或輕度升高,且伴肝臟酶學(xué)改變,此為梗阻性黃疸。
03 反映膽汁淤滯的指標(biāo)
膽汁淤積是指肝內(nèi)外各種原因造成膽汁形成、分泌和排泄障礙,膽汁不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的病理狀態(tài)。
臨床可表現(xiàn)為瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等,早期常無(wú)癥狀僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶(ALP) 和 GGT水平升高,病情進(jìn)展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。
參考范圍
ALP的正常值參考范圍為:40-110U;GGT的正常值參考范圍為:<50U。
臨床意義
血清ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特征性早期表現(xiàn),兩者升高提示出現(xiàn)膽汁淤積。
肝臟中ALP和GGT均表達(dá)于肝細(xì)胞血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)及膽管細(xì)胞微絨毛上,經(jīng)膽汁排入膽道系統(tǒng)。
當(dāng)膽汁排泄不暢,毛細(xì)膽管內(nèi)壓增高,可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多,加之膽汁酸憑借其表面活性作用,將ALP從脂質(zhì)膜上溶析下來(lái),使血清ALP明顯增高。
值得注意的是,多種因素可引起正常人血ALP顯著升高。如當(dāng)妊娠3個(gè)月后,胎盤(pán)型ALP進(jìn)入血液達(dá)正常的2-3倍,分娩后還可持續(xù)數(shù)周;周歲兒童及10歲后青春期,骨骼處于發(fā)育期,ALP水平高于成年人可達(dá)3倍;此外高脂飲食后及某些骨骼疾病也會(huì)使得ALP水平升高。當(dāng)排除上述生理病理情況后,血清ALP明顯升高可提示肝膽疾病。
04 反映肝臟合成功能的指標(biāo)
反映肝臟合成功能的指標(biāo)主要包括:白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、凝血酶原時(shí)間(PT)和膽堿酯酶(CHE)等等。
血漿內(nèi)主要蛋白質(zhì)幾乎全部由肝臟制造。肝臟合成的蛋白質(zhì)主要為Alb,大部分球蛋白也由肝臟產(chǎn)生。肝臟尚能合成血清膽堿酯酶(CHE)及多種凝血因子。肝損害時(shí),合成功能下降,以上指標(biāo)濃度也隨之降低,其降低程度與肝臟合成功能的損害程度呈正比。
■ Alb
肝臟是人體合成Alb的唯一器官,合成后供機(jī)體需要,且?guī)缀醪槐慌懦?,其在血漿中的半衰期約為21天,因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲(chǔ)備功能,也是評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。
參考范圍
正常情況下,血清總蛋白 60-80g/L;血清Alb 40~55g/L;血清球蛋白 20~30g/L;白蛋白/球蛋白(A/G)>1。
臨床意義
若Alb持續(xù)下降,提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重,預(yù)后不良。
除此之外,Alb具有營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞和維持血管內(nèi)滲透壓的作用。當(dāng)Alb減少時(shí),血管內(nèi)滲透壓降低,患者可出現(xiàn)水腫、腹水。
肝臟受損時(shí),雖然Alb合成減少,但由于免疫刺激作用,γ球蛋白產(chǎn)生增加,因此總蛋白水平一般不會(huì)出現(xiàn)明顯變化。但在伴有腹水或食管靜脈破裂出血的肝硬化患者,總蛋白水平降低明顯,一方面因?yàn)楦斡不?,蛋白合成減少,另一方面與血漿容量擴(kuò)張有關(guān)。
當(dāng)肝功能?chē)?yán)重受損時(shí),如慢性中度以上肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等,Alb產(chǎn)生減少,而同時(shí)球蛋白產(chǎn)生增加,造成A/G比值倒置。肝炎患者長(zhǎng)期白球比例倒置,警惕有肝硬化跡象。
■ PA
PA于肝臟中合成,分子量小,因電泳時(shí)PA位于Alb之前而得名,可作為早期肝損傷比白蛋白更為敏感的指標(biāo),也是判斷肝病預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。
研究表明急性肝炎時(shí)PA異常率為34%,而Alb異常率僅為17%,因此PA能更靈敏地反映肝細(xì)胞損傷,可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標(biāo)。
病毒性肝炎、酒精性肝病等肝病患者PA常降低50%左右,壞死后肝硬化常降到0;而在肝壞死較輕預(yù)后良好的患者,PA會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)至正常。
■ PT
血漿PT是評(píng)價(jià)肝臟合成功能的另一指標(biāo),該指標(biāo)檢測(cè)血液凝固時(shí)間,它需要肝臟產(chǎn)生的Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ因子的參與。
當(dāng)肝細(xì)胞廣泛受損時(shí),肝臟合成凝血因子的能力下降,導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),凝血酶原活動(dòng)度(PTA減低),當(dāng)PT超過(guò)3S以上為異常;4~6S時(shí),表明嚴(yán)重的肝損傷且預(yù)后極差。
動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PTA非常有助于判斷肝功能的變化,PTA迅速下降到<40%是診斷肝衰竭的指標(biāo)之一。
■ CHE
臨床上測(cè)定血清CHE主要用于反映肝臟合成功能和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損的程度。
肝病時(shí),CHE常降低,其降低幅度與血清白蛋白大致平行。由于CHE半衰期短于白蛋白,因此比后者更敏感地反映病情變化。
05 反映肝纖維化的相關(guān)血清指標(biāo)
■ 透明質(zhì)酸
透明質(zhì)酸是一種分布于細(xì)胞外基質(zhì)的氨基葡聚糖,主要由肝星狀細(xì)胞或纖維母細(xì)胞合成。在眾多反映肝纖維化的指標(biāo)中,透明質(zhì)酸的敏感性最高。
急性肝炎時(shí)血清透明質(zhì)酸含量多正常,慢性肝炎或肝硬化時(shí)由于肝臟代謝能力下降,清除減少,使血清透明質(zhì)酸水平升高,且其升高水平與肝臟炎癥或肝纖維化程度呈正相關(guān) 。
■ Ⅳ型膠原和層黏蛋白
Ⅳ型膠原和層黏蛋白均是構(gòu)成基底膜的主要成分,當(dāng)肝臟持續(xù)損傷時(shí),兩者合成增加,但肝臟的降解能力降低,出現(xiàn)毛細(xì)血管化。同時(shí),血清中Ⅳ型膠原和層黏蛋白水平升高,且與肝纖維化程度具有相關(guān)性。
以上僅列舉了肝功能檢查較為常見(jiàn)的指標(biāo),盡管各項(xiàng)指標(biāo)在肝病診斷過(guò)程中的都有其相應(yīng)的作用,但也難免存在局限性。
一是敏感性不夠高,比如有嚴(yán)重肝臟疾病如肝硬化或肝細(xì)胞肝癌的患者其ALT、AST和TBIL可能正常;二是特異性低,肝功能指標(biāo)異常未必就有肝病,因?yàn)橛锌赡苁芨瓮庖蛩氐挠绊憽?
因此,實(shí)際臨床工作中,對(duì)疾病下診斷還需要進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查,以及病原學(xué)檢測(cè)和B超、CT等影像學(xué)檢查資料甚至肝活組織病理檢查。只有將多方面的資料綜合起來(lái)才能最終確定病因,評(píng)估病情,明確診斷,進(jìn)而指導(dǎo)下一步治療。
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