眩暈是僅次于發(fā)熱和頭痛的最常見臨床癥狀之一，主要是指客觀不存在而患者卻感覺自身和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)翻滾的一種知覺。眩暈因其解剖、生理、病理、發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，涉及的診療學(xué)科較多，醫(yī)生診療思路不一，加之患者對(duì)眩暈和頭暈、頭昏等概念理解不清,就診時(shí)對(duì)病情陳訴不準(zhǔn)，導(dǎo)致眩暈的誤查、漏診和亂治現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生?？瓶悼萍冀裉旖o大家解答一下關(guān)于頭痛頭暈的問題。
問題一到底什么是眩暈?
據(jù)統(tǒng)計(jì)，由全國(guó)各地轉(zhuǎn)來和自行前來的初診“眩暈”患者中，最終確診為眩暈者不到半數(shù)。眩暈主要以發(fā)作性的自身和(或)外物按一定方向旋轉(zhuǎn)翻滾為主要癥狀。頭暈一般只在行、立、起、坐、臥等運(yùn)動(dòng)時(shí)或視物中出現(xiàn)自身?yè)u晃不穩(wěn)情況。頭昏主要是指整天頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊、不清醒。在接診中，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)眩暈、頭暈、頭昏概念認(rèn)定，否則從接診開始就會(huì)將眩暈診療引入歧途。
問題二眩暈是幻覺還是錯(cuò)覺?
當(dāng)前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)生認(rèn)為眩暈應(yīng)被定性為幻覺，部分學(xué)者卻以專家共識(shí)方式將眩暈定性為錯(cuò)覺。這兩種觀點(diǎn)均在全國(guó)性雜志上刊登，并廣為流傳?；糜X和錯(cuò)覺的本質(zhì)差別在于前者并無客觀刺激物的存在而后者有。因此，將眩暈視為一種運(yùn)動(dòng)性幻覺更為確切，也更有利于眩暈的分類和診療工作。
問題三發(fā)病機(jī)制具體是什么?
人體在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)中的空間平衡感，主要是通過前庭覺(內(nèi)耳壺腹和耳石覺)、本體覺(關(guān)節(jié)、肌腱運(yùn)動(dòng)覺)和視覺等系統(tǒng)的協(xié)同作用，在大腦皮質(zhì)嚴(yán)密調(diào)控下，人體才能在各種運(yùn)動(dòng)中保持平衡和視物清晰。其中，以前庭神經(jīng)系統(tǒng)最為重要。
眩暈、頭暈和頭昏實(shí)際上是由于不同靶器官受損所引發(fā)的臨床癥狀。眩暈主要是因人體半規(guī)管壺腹嵴至大腦皮質(zhì)間的神經(jīng)徑路上任一部位出現(xiàn)病變損傷，前庭系統(tǒng)自發(fā)地向大腦皮質(zhì)前庭感覺區(qū)發(fā)出機(jī)體在轉(zhuǎn)動(dòng)翻滾的“虛假”信息所引起。
頭暈主要是由視覺、本體覺或耳石覺的單一或組合病變，導(dǎo)致外周感覺神經(jīng)的信息傳入失真和不協(xié)調(diào)所致。
頭昏主要由大腦皮質(zhì)興奮性或抑制性強(qiáng)度減低或大腦皮質(zhì)反應(yīng)性持續(xù)降低所引起。
問題四眩暈該怎么分類?
有學(xué)者提出，頭暈包括眩暈，并將頭暈分為眩暈性和非眩暈性兩類。筆者認(rèn)為，把眩暈歸類于晃動(dòng)不穩(wěn)的頭暈范疇中不甚恰當(dāng)。而將頭暈分為眩暈性和非眩暈性兩類更沒有必要，還容易加劇兩者概念上的混淆不清，給醫(yī)療工作帶來一定困難。
另有學(xué)者將眩暈分為真性和假性兩類。根據(jù)現(xiàn)有臨床資料表明，所謂假性眩暈是以頭暈和頭昏感覺為主，與以外物或和自身按一定方向旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)性幻覺為主的眩暈具有本質(zhì)上的區(qū)別。

眩暈本來就是“真的”，沒必要為其正名，而頭暈和頭昏本來就是“假的”，應(yīng)該將其去掉以正視聽。

問題五前庭功能檢查該怎么做?
前庭功能檢查是眩暈確診的必需檢查之一。內(nèi)耳迷路包含水平、上和后三個(gè)半規(guī)管結(jié)構(gòu)。
不知何故，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療單位只提供水平半規(guī)管的功能檢查服務(wù)，而對(duì)其他兩個(gè)半規(guī)管功能卻忽略不查。此種以單一水平半規(guī)管功能的檢查結(jié)果推定其他兩個(gè)半規(guī)管功能的好壞是極不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模瑫?huì)增加眩暈患者被誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)眩暈患者應(yīng)常規(guī)開展兩側(cè)三個(gè)半規(guī)管的功能檢查，給患者一個(gè)更明確的病情交代。
問題六眩暈評(píng)估如何更“接地氣”?
眩暈是患者自身的一種主觀感覺，其病情輕重又與其病因、病變部位以及發(fā)病的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和患者本身的耐受程度等密切相關(guān)，這些因素給眩暈病情評(píng)估帶來一定困難。
以往，臨床醫(yī)生只使用輕、中、重三度評(píng)估法，導(dǎo)致操作不規(guī)范，結(jié)果不可靠。因此，臨床診療工作需要有一個(gè)既簡(jiǎn)便又能被患者和醫(yī)生都能接受的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
問題七眩暈診斷該如何命名?
目前，國(guó)際上一些先進(jìn)國(guó)家的眩暈患者是由熟悉神經(jīng)病學(xué)和耳科學(xué)知識(shí)的神經(jīng)耳科醫(yī)生來診治，而國(guó)內(nèi)卻多由神經(jīng)科、耳科和內(nèi)科等多個(gè)不同科室分別診治。
由于各學(xué)科醫(yī)生對(duì)眩暈的認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)有限，因此，眩暈診斷命名亂象較為常見,給患者帶來不少疑慮。由此可見，有必要對(duì)眩暈病的命名加以規(guī)范。以下幾種為現(xiàn)今常用的命名形式。
癥狀型診斷
眩暈癥、眩暈綜合征等為當(dāng)前臨床上最常見的診斷，這是對(duì)眩暈了解不全、不深的診斷，建議盡量少用和不用。確有必要使用時(shí)，也只能暫時(shí)應(yīng)用于較疑難的初診患者或正在眩暈發(fā)作而又不能進(jìn)行較細(xì)致問診、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查的患者。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)抓緊時(shí)間盡快地補(bǔ)充病史和相關(guān)檢查，力求早日確診。
定位型診斷
如耳源性、前庭神經(jīng)性、腦性眩暈等。提出這類診斷的醫(yī)生雖然對(duì)眩暈病變位置有所了解，但對(duì)其性質(zhì)仍不明確。如有診斷困難，可及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)?？?耳科、神經(jīng)內(nèi)外科、內(nèi)科或影像科等)會(huì)診，以協(xié)助確定病因。
定性型診斷
如感染性、血管性、中毒性、外傷性眩暈等。提出這類診斷的醫(yī)生雖對(duì)眩暈病因有所了解，但診斷仍較籠統(tǒng)，應(yīng)努力查明病變的確實(shí)位置。
疾病型診斷
如梅尼埃病、迷路炎、壺腹嵴頂結(jié)石病、耳卒中、聽神經(jīng)瘤、前庭神經(jīng)元炎等。出具這類診斷，表明醫(yī)生對(duì)眩暈的病變位置和性質(zhì)，甚至疾病的具體病理過程都有一定的了解。這是較好而確切的診斷，臨床工作中應(yīng)盡量多予采用。
當(dāng)前，還有一些醫(yī)生在未明確眩暈的定位、定性診斷和臨床表現(xiàn)的情況下，將中青年患者診斷為梅尼埃病性眩暈，將老年患者診斷為腦供血不足性眩暈，將兒童患者診斷為先天性或兒童性眩暈，將轉(zhuǎn)頭中出現(xiàn)頭暈的患者診斷為頸性眩暈或位置性良性陣發(fā)性眩暈。這種簡(jiǎn)單而泛化的診斷方式，臨床醫(yī)生應(yīng)加以避免。